Артроз история болезни

Артроз тазобедренного сустава

Общая характеристика и клинические проявления гонартроза II степени, порядок постановки диагноза на основании результатов рентгенографии и необходимых анализов. Принципы и этапы формирования схемы лечения, составление прогноза на выздоровление и жизнь.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

На момент курации больной предъявляет жалобы на боли в правом тазобедренном и коленном суставе, возникающие в начале движения, постепенно стихающие по мере продолжения физической нагрузки. На утреннюю скованность в правом коленном и тазобедренном суставе. Боли тянущего характера периодически возникают в покое.

Считает себя больным 15 лет, когда впервые начал замечать незначительную скованность в левом тазобедренном суставе. Затем присоединилась боль при движении и утренняя скованность. В 2010 году была проведена операция «тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава». В 2011 году начали возникать боли в правом тазобедренном и коленном суставе, скованность движений.

Родился и вырос в городе Львов, росс и развивался в соответствии с возрастом, учился хорошо.

Работать начал в 17 лет.

Семейный и аллергологический анамнез не отягощен.

Выкуривает пачку сигарет в день, пьет алкоголь по праздникам.

Болеет ХОБЛ и АГ.

Обще состояние удовлетворительное, сознание ясное, внешний вид соответствует возрасту, положение тела активное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, рост 165 см., вес 67 кг. Кожные покровы обычной окраски, в проекции левого локтевого сустава отек, влажность обычная, тургор сохранен, изъязвлений, сыпи, пигментации и депигментации нет. Видимые слизистые обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц удовлетворительная, тонус и сила мышц сохранены, болезненность при пальпации в левом локтевом суставе. Кости без деформаций, при пальпации и поколачивании безболезненные, симптом «барабанных палочек» отрицательный. Левый локтевой сустав увеличен в объеме, отечен, болезненый при пальпации, местная температура кожи над ним в незначительно повышена. Активные движения в суставах не в полном объеме, болезненные, хруста нет. Форма головы обычная, череп без деформаций. Экзо- и энофтальма нет. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. На губах герпетических высыпаний нет. Температура тела 36.7С.

5. Дыхательная система

Осмотр: дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки — нормостеническая, искривления позвоночника нет, тип дыхания — смешанный, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД=18 в мин.

Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненная, с хорошей резистентностью и эластичностью. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено.

Аускультация: в легких дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Осмотр: Видимых выпячиваний в области сердца и патологических пульсаций нет.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, обычной силы, не разлитой.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=72 в мин. Шумов нет.

При исследовании крупных сосудов патологических изменений не выявлено.

Артериальный пульс на лучевых артериях двух рук симметричный, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения и силы частотой 72 /мин. Артериальное давление — 130/80 мм. рт. ст.

7. Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен обычной окраски. Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненый. Свободной жидкости брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой пальпации кишечника патологии не выявлено. Печень и селезенка не пальпируется.

8. Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области гиперемии, припухлости нет. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

Внешний осмотр наружных половых органов не проводился.

Положение тела активное. Правый коленный и тазобедренный сустав отечен, увеличены в объеме, незначительная деформация тазобедренного и коленного сустава. Кожные покровы обычной окраски. Пальпация суставов незначительно болезненна во всех отделах. Патологической подвижности нет. Движения в суставе резко ограничены из-за контрактуры. Вегето-сосудистых расстройств нет.

В области левого тазобедренного сустава старый рубец.

История болезни деформирующего артроза

Челябинская государственная медицинская академия

Факультет высшего сестринского образования и менеджмента

Кафедра сестринского дела, ухода за больными и менеджмента

Контрольная работа сестринское дело в терапии.

Тема:«История болезни (деформирующий остеоартроз)».

Выполнила: Студентка 3-го курса

Проверила:

Титульный лист

Наименование лечебного учреждения МУЗ ГКБ № 3 поликлиника

Дата и время поступления 9. 00 ч. 06.07. 09 года

Отделение дневной стационар

Проведено койко-дней 12 дней

  1. ФИО: Скачкова Людмила Петровна
  2. Пол женский
  3. Возраст 53 года
  4. Постоянное место жительства Челябинск, ул. Молодогвардейцев д 70 А — кв. 132
  5. Место работы, профессия школа № 41, учитель.
  6. Кем направлен больной хирургом поликлиники
  7. Госпитализирован в плановом порядке
  8. Врачебный диагноз Остеоартроз с поражением коленных суставов, ФНС I-II ст. Синовит.

1. Этап обследования (сбор данных).

Жалобы:

При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы:

  • боли в коленных суставах, возникающие в начале движения, при длительном сидении, постепенно стихающие по мере продолжения физической нагрузки, усиливающиеся к вечеру и уменьшающиеся после отдыха. Иногда боли усиливаются при переохлаждении и реагируют на перемену атмосферного давления (магнитные бури). Отмечает наличие скованности в суставах по утрам, которая проходит через 10-15 минут.
  • хруст в коленных суставах при движении;
  • ограничение движений в коленных суставах: ограничение сгибания и разгибания, невозможность приседать, затруднение при спуске по лестнице;
  • припухлость коленных суставов, повышение местной температуры.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной около 9 лет. Связывает это с длительным стоянием на ногах (работает учителем). В начале беспокоили боли в суставах, на которые не обращала внимание. За медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно приемом диклофенака и прогреванием коленных суставов солью.

Впервые обратилась к врачам около 5 лет назад, когда участились боли, усилился хруст в суставах и некоторое ограничение в движении. Было рекомендовано прием НПВП и ограничение нагрузки на суставы.

В данный раз обратилась к врачу с усилением болей, ограничением подвижности и небольшое увеличение сустава. Была направлена в дневной стационар после консультации ортопеда.

На стационарном лечении по поводу данного заболевания не находилась.

Anamnesis vitae:

Родилась и выросла в г. Челябинске, росла и развивалась в хороших социально-бытовых условиях.

Замужем. Состав семьи: муж 2 детей.

Травмы, операции и гемотрансфузии отрицает.

Наследственность не отягощена (отец умер в 67 лет от рака прямой кишки, мать жива). Братьев и сестер нет.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Вредных привычек нет.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.

Из перенесенных заболеваний отмечает не частые ОРВИ.

Гинекологический анамнез:mensis с13 лет регулярные, безболезненны. Менопауза с 48 лет. Беременность -4; роды- 2;аборт-2.Беременность и роды без осложнений.

Работа связана с длительным стоянием на ногах, также с большим количеством ходьбы.

Status praesens communis:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 60 кг, рост 162 см. Кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены, высыпаний нет.

Отмечается деформация и дефигурация коленных суставов с обеих сторон. Некоторое ограничение движения в этих же суставах. Болезненность при пальпации суставов, припухлость, нормальной температуры.

Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. Грудная клетка симметричная. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхании. ЧДД 16 в минуту. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над перкутируемое поверхностью легких перкуторный звук ясный, лёгочной, одинаковый с обеих сторон. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония симметричная, не изменена.

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 68 уд/мин, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, мягкий, малый, медленный. Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст.

Границы сердца не изменены.

Слизистая полости рта бледно-розового цвета, трещин и изъязвлений нет, десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморрагий.

Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий безболезненный. Грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц нет.

Читать еще:  Артроз нижних конечностей симптомы и лечение

Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется,

Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна.

В положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Вторичные половые признаки выражены по женскому типу согласно возрасту и полу.

Умственное развитие не страдает. Обоняние, вкус выражены. Зрение, речь не нарушены. Движения координированы, пальценосовая проба положительная. Дермографизм быстрый, чёткий, красный.

Синдромы: болевой синдром, суставной синдром.

Врачебный диагноз: Остеоартроз с поражением коленных суставов, ФНС I-II ст. Синовит.

II.Сестринский диагноз: болевой синдром, суставной синдром.

История болезни (деформирующий остеоартроз)

Челябинская государственная медицинская академия

Факультет высшего сестринского образования и менеджмента

Кафедра сестринского дела, ухода за больными и менеджмента

Контрольная работа сестринское дело в терапии.

Тема:«История болезни (деформирующий остеоартроз)».

Выполнила: Студентка 3-го курса

Проверила:

Титульный лист

Наименование лечебного учреждения МУЗ ГКБ № 3 поликлиника

Дата и время поступления 9. 00 ч. 06.07. 09 года

Отделение дневной стационар

Проведено койко-дней 12 дней

  1. ФИО: Скачкова Людмила Петровна
  2. Пол женский
  3. Возраст 53 года
  4. Постоянное место жительства Челябинск, ул. Молодогвардейцев д 70 А — кв. 132
  5. Место работы, профессия школа № 41, учитель.
  6. Кем направлен больной хирургом поликлиники
  7. Госпитализирован в плановом порядке
  8. Врачебный диагноз Остеоартроз с поражением коленных суставов, ФНС I-II ст. Синовит.

1. Этап обследования (сбор данных).

Жалобы:

При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы:

  • боли в коленных суставах, возникающие в начале движения, при длительном сидении, постепенно стихающие по мере продолжения физической нагрузки, усиливающиеся к вечеру и уменьшающиеся после отдыха. Иногда боли усиливаются при переохлаждении и реагируют на перемену атмосферного давления (магнитные бури). Отмечает наличие скованности в суставах по утрам, которая проходит через 10-15 минут.
  • хруст в коленных суставах при движении;
  • ограничение движений в коленных суставах: ограничение сгибания и разгибания, невозможность приседать, затруднение при спуске по лестнице;
  • припухлость коленных суставов, повышение местной температуры.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной около 9 лет. Связывает это с длительным стоянием на ногах (работает учителем). В начале беспокоили боли в суставах, на которые не обращала внимание. За медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно приемом диклофенака и прогреванием коленных суставов солью.

Впервые обратилась к врачам около 5 лет назад, когда участились боли, усилился хруст в суставах и некоторое ограничение в движении. Было рекомендовано прием НПВП и ограничение нагрузки на суставы.

В данный раз обратилась к врачу с усилением болей, ограничением подвижности и небольшое увеличение сустава. Была направлена в дневной стационар после консультации ортопеда.

На стационарном лечении по поводу данного заболевания не находилась.

Anamnesis vitae:

Родилась и выросла в г. Челябинске, росла и развивалась в хороших социально-бытовых условиях.

Замужем. Состав семьи: муж 2 детей.

Травмы, операции и гемотрансфузии отрицает.

Наследственность не отягощена (отец умер в 67 лет от рака прямой кишки, мать жива). Братьев и сестер нет.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Вредных привычек нет.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.

Из перенесенных заболеваний отмечает не частые ОРВИ.

Гинекологический анамнез:mensis с13 лет регулярные, безболезненны. Менопауза с 48 лет. Беременность -4; роды- 2;аборт-2.Беременность и роды без осложнений.

Работа связана с длительным стоянием на ногах, также с большим количеством ходьбы.

Status praesens communis:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 60 кг, рост 162 см. Кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены, высыпаний нет.

Отмечается деформация и дефигурация коленных суставов с обеих сторон. Некоторое ограничение движения в этих же суставах. Болезненность при пальпации суставов, припухлость, нормальной температуры.

Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. Грудная клетка симметричная. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхании. ЧДД 16 в минуту. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над перкутируемое поверхностью легких перкуторный звук ясный, лёгочной, одинаковый с обеих сторон. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония симметричная, не изменена.

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 68 уд/мин, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, мягкий, малый, медленный. Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст.

Границы сердца не изменены.

Слизистая полости рта бледно-розового цвета, трещин и изъязвлений нет, десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморрагий.

Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий безболезненный. Грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц нет.

Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется,

Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна.

В положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Вторичные половые признаки выражены по женскому типу согласно возрасту и полу.

Умственное развитие не страдает. Обоняние, вкус выражены. Зрение, речь не нарушены. Движения координированы, пальценосовая проба положительная. Дермографизм быстрый, чёткий, красный.

Синдромы: болевой синдром, суставной синдром.

Врачебный диагноз: Остеоартроз с поражением коленных суставов, ФНС I-II ст. Синовит.

II.Сестринский диагноз: болевой синдром, суставной синдром.

Проблемы пациента

Действия сестры в связи с

уходом

Приоритетные проблемы:

1. боли в суставах;

2.необходимость приема медикаментов;

3.ограничение физической нагрузки.

Беседа с пациенткой о необходимости разгрузки пораженных суставов: запрещается длительная ходьба и особенно длительное стояние на ногах (статическая нагрузка сильнее влияет на суставной хрящ, чем динамическая), переноска тяжестей, ограничение подъемов и спусков по лестницам. Пациентке вредны часто повторяющиеся стереотипные движения или длительно фиксированные позы, что ведет к нагрузке на одни и те же суставы. Важно предупредить, что при улучшении состояния и отсутствия болей больная не должна расширять объем движений.

Потенциальные проблемы:

4.возможные побочные действия при приеме медикаментов;

III. Планирование ухода:

Цели:

Краткосрочные: к окончанию лечения в результате всех манипуляций

добиться уменьшение болей, увеличения движений в

Долгосрочные: добиться стабилизации состояния в виде

уменьшения болей, снижение приема

IV. Реализация сестринских вмешательств:

Независимые сестринские вмешательства:

-оказание помощи пациентке в самообслуживании (помочь адаптироваться к вынужденной обездвиженности);

— наблюдение за реакцией пациентки на лечение и уход, а также за адаптацией в условиях медицинской организации;

. объяснить правила приема медикаментов и возможные побочные эффекты;

Зависимое сестринское вмешательство:

взятия биологического материала (крови и мочи) для лабораторных исследований;

— своевременная раздача лекарственных средств, выполнение инъекций и вливаний.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Для снятия болевого синдрома, а также реактивного синовита является показанием к назначению нестероидных противовоспалительных средств.

Мовалис- 1,5 мл. в/м № 3

2. Для улучшения микроциркуляции и снабжения тканей кислородом

Трентал -400 мг. в/капельно № 5

3.Для снижения мышечного тонуса

Мидокалм – 100 мг 1 раз в день в/м № 10

4.Витаминные препараты группы В

Мильгамма по 2,0 мл 1 раз в день в течении недели

5. Препараты, направленные на улучшения обмена веществ в пораженном суставе

Дона 1 пакетик – 1 раз в день в течение 6 недель.

Взаимозависимое сестринское вмешательство:

— организуется консультация врача-физиотерапевта для назначения физиотерапевтического лечения. (ЛФК, ультразвук).

— подготовка больной к рентгенологическому и ультразвуковому обследованию, электрокардиограмме.

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ:

Общий анализ крови: Hb-123г/л

Общий анализ мочи: соломенно-желтый цвет,

прозрачность полная, 1012

белка, сахара нет

лейкоциты ед. в поле зрения

Кровь на сахар: 4,2 ммоль/л.

Биохимический анализ крови: Билирубин общий – 9,0 мкм/л

Читать еще:  Болит ли низ живота при коксартрозе

креатинин – 58 мкммоль/л

амилаза – 56 (ед/л)

глюкоза – 5,2 ммоль/л

ЭКГ: ритм синусовый, чсс 68 уд в мин..

Рентгенологическое исследование суставов:

Rg соотношение костей в суставе не изменено, сужение суставной щели в медиальном отделе. Заоостренены межмыщелковые возвышения, верхний край надколенника. Субхондральный склероз замыкательных пластинок. Заключение: ДОА II ст.

УЗИ: костные поверхности обоих коленных суставов заострены, слева остеофиты до 2 мм. Синовиальная капсула утолщена, уплотнена. Увеличено количество синовиальной жидкости.

Заключение: Остеоартроз II ст. Синовит.

V .Оценка результатов:

В результате выполненных манипуляций к концу лечения у пациентке уменьшились боли, увеличились движения в суставе — краткосрочные цели достигнуты.

Использованная литература:

1.Маколкин В.Н., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н., Сестринское дело в терапии. — ООО «Медицинское информационное агентство»,2008. -544 с.: ил., табл.

2. Сестринское дело, том 2. / Под редакцией А.Ф. Краснова. – М.: ГП «Перспектива», 1999. – 504 с.

3. Организация сестринского дела: учебн. пособие / Т.В. Матвейчик, В.И.Иванова.- Мн.: Выш. шк., 2006.-301 с.

история болезни Остеоартроз, полиостеоартроз

Добавлен: 05.06.2012. Год: 2011. Страниц: 11. Уникальность по antiplagiat.ru: нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. На пальцах рук безболезненн ые при пальпации плотные ут олщения в области дистальных межфаланговых суставов II пальца левой руки и V пальца правой руки (узелки Гебердена). Деформация и грубая крепитация в коленных суставах. Отечность левого коленного сустава. Движения в них, а также в плечевых и голеностопных суставах болезненные, в полном объеме. Тугоподвижность тазобедренных суставов.
Дыхательная система
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Экскурсия обеих сторон грудной клетки равномерная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия легких
Над легким ясный легочный звук. Активная подвижность нижнего лего чного края по средней подмышечной линии 5 см с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких
Высота стояния ве рхушек легких спереди 4 см с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.

Аускультативно то ны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 74 в минуту. АД 160/110 мм рт.ст. на обеих руках.
Лимфовенозная недостаточность нижних конечностей.
Система органов пищеварения:
Язык чистый, влажный. Живот увеличен в размере за счет выраженной подкожно-жировой клетчат ки, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягк ий, болезненный в эпигастрии.
Печень при пальпа ции слегка выступает за реберный край.
Размеры печени по Курлову : 11 см, 10 см, 9 см.
Мочевыделительная система
Симптом Пастернацкого отрицатель ный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускания свободные, безболезненные, 5-6 раз в сутки.
Нервная система
Сознание ясное, память не нарушена. Отмечает нарушения сна в виде бессонницы, частые головные боли.
Эндокринная система
Вид больной соответствует ее возрасту, вторичные половые призна ки развиты достаточно, волосяной покров распределен соответственно полу.
Щитовидная железа не пальпируется.
Система кроветворения
Лимфоузлы не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуторные размеры селезенки:
Поперечник – 5 см
Длинник – 10 см

Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови (21.09.2010)
Эритроциты 5,2* /л
Гемоглобин 130 г/л
Гематокрит 34,7%
Цв.показатель 0,87
Лейкоциты 7,2* /л
Лимфоциты 31%
Моноциты 3%
Палочкоядерные 1 %
Сегментоядерные 65%
СОЭ 11 мм/час
Заключение: норма

Биохимический анализ крови (22.09.2010)
Глюкоза 5,19 ммоль/л
Общий билирубин 11,6 мкмоль/л
Мочевая кислота 254 ммоль/л
Заключение: норма

Ревматоидный ф-р отр.
С-реакт.белок п ол.(+)
Заключение: С-реакт.белок положительный

Общий анализ мочи (21.09.2010)
Цвет светло-желт ый
Удельный вес 1015
Белок отр.
Эпителий единич ный плоский
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Цилиндры отр.
Заключение: норма

ЭКГ (21.09.2010)
Синусовая дыхательная аритмия 72-88 в минуту. ЭОС влево, реполяризации верхушки, переднебоковой и нижней стенок левого желудочка (снижение Т в I, II, III, aVL, aVF, V4-V6).

Рентгеноскопия органов грудной полости (23.09.2010)
Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Пневмосклероз. Корни фиброзные. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце – талия сглажена, расширено в поперечнике влево за счет левых отделов. Сокращения ослаблены по глубине, ритмичны. Аорта диффузно расширена, склерозирована.

УЗИ
Печень не увеличена. Левая доля 61 мм, правая доля 150 мм. Эхоструктура – слегка неоднородная. Эхогенность повышена, с эффектом затухания эхосигнала
Холедох 3 см, воротная вена 12 мм
Желчный пузырь 76х25 мм, форма – перегиб в област и дна, эхогенность стенок повышена, толщина 2 мм. Содержимое анэхогенное, конкрементов нет.
Поджелудочная железа – головка 34 мм, тело 19 мм, хвост 29 мм. Контуры четкие, неровные. Эхоструктура диффузно неоднородная. Эхогенность повышена.
Селезенка не увеличена 106х40 мм. Контуры ровные. Эхоструктура неоднородная. Эхогенность не изменена
Почки

Эхографические признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы (по типу жировой инфильтрации), почек, единичные синусные кисты почек.

Рентгенография коленны х суставов (27.09.2010)
В прямой и боковой проекциях в об оих коленных суставах отмечается кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели.

Консультация окулиста (29.09.2010)
Глазноее дно: ДУИ розовый, контуры четкие, артерии узкие, вены расширены.
Д-з окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки.

План дальнейшего обсле дования
Для исключения наличия избытка жидкости в полостях коленных суставов необходимо проведение УЗИ обоих коленных суставов.
Для определения размеров полостей сердца и оценки сократительной способности миокарда нужно проведение ЭХОкардиоскопии.
Для исследования скрытой коронарной недостаточности необходи мо проведение ЧПЭФИ.
Для исключения патологии сосудов головно го мозга необходима консультация невролога.

Клинический диагноз
Полиостеоартроз, узелковый тип, медленно прогрессирующее течение, II рентгенологическая стадия, ФК 2, артериальная гипертония III степени II стадии ОВР, гипертоническое сердце, СН IIА стадии ФК2.

Обоснование диагноза
1. Полиостеоартроз, т.к. у больной отмечается болевой синдром (постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном суставе и пояснице, болезненность при движении в плечевых и голеностопных суставах), увеличение размеров коленных и голеностопных суставов, ограничение объема активных движений в тазобедренных и коленных суставах, крепитация при движении в коленных суставах, деформация коленных суставов и их неустойчивость.
2. Узелковый тип, т.к. у курируемой больной объективно при пальпации на дистальных межфаланговых суставах 2 и 5 пальцев правой руки и 5 пальца левой руки определяются узелки Гебердена.
3. Медленно прогрессирующее течение, т.к. заболевание впервые выявлено в 1987 году и клиника нарастает постепенно
4. II рентгенологическая стадия, т.к. при рентгенологическом исследовании обоих коленных суставов выявлены следующие изменения: кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели.
5. Функциональный класс 2, т.к. по основному заболеванию (полиостеоартроз) больной дана инвалидность 2 группы и профессиональная трудоспособность утрачена.
6. Артериальная гипертензия , т.к. больная отмечает жалобы на повышение АД до 190/110 мм рт.ст., постоянные головные боли, в анамнезе: все родственники по отцовской линии болели АГ, страдает артериальной гипертонией с 40 лет, принимает индапамид, энам, эгилок, предуктал, объективно: АД 160/110 мм рт.ст. на обеих руках, расширение перкуторно расширение границ сердца влево (левая граница относительной сердечной тупости: II м/р — 0,5 см кнаружи от левого края грудины, III м/р — 1 см кнаружи от левого края грудины, IV м/р — 3 см кнаружи от левого края грудины, V м/р — 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; левая граница абсолютной сердечной тупости — 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии), при рентгенологическом исследовании талия сердца сглажена, сердце расширено в поперечнике влево за счет левых отделов.
7. АГ III степени, т.к. у больной отмечается повышение АД более 180/110 мм рт.ст.
8. АГ II стадии, т.к. у больной при осмотре окулистом выявлена гипертоническая ангиопатия сетчатки, рентгенологически диффузное расширение и склерозирование аорты.
9. АГ ОВР, т.к. у больной АГ III степени и ожирение.
10. Гипертоническое сердце, т.к. у курируемой больной при пальпации верхушечный толчок в V межреберье на среднеключичной линии, перкуторно определяется расширение границ сердца влево (левая граница относительной сердечной тупости: II м/р — 0,5 см кнаружи от левого края грудины, III м/р — 1 см кнаружи от левого края грудины, IV м/р — 3 см кнаружи от левого края грудины, V м/р — 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; левая граница абсолютной сердечной тупости — 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии); на ЭКГ электрическая ось сердца отклонена влево, реполяризации верхушки, переднебоковой и нижней стенок левого желудочка (снижение Т в I, II, III, aVL, aVF, V4-V6); при рентгенологическом исследовании талия сердца сглажена, сердце расширено в поперечнике влево за счет левых отделов.
11. Сердечная недостаточност ь , т.к. больная отмечает одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, об-но: ЧДД 22 в минуту, увеличение печени (пальпаторно печень выступает на 1см из-под реберной дуги, размеры по Курлову: 11 см, 10 см, 9 см).
12. СН IIA стадия ,
13. СН функциональный класс 2,

Читать еще:  Артроз челюсти как лечить

Дифференциальный диагн оз
Учитывая жалобы больной на наличие болевого сндрома, общую слабость, об-но: деформация, отек и крепитацию обоих коленных суставов, следует провести дифференциальную диагностику с ревматоидн ым артритом.
Для ревматоидного артрита характерна утренняя скованность длительностью более 1 часа, а курируемая больная отмечает уреннюю скованность не более 30 минут.
Для ревматоидного артрита характерны ревматоидные узелки, а у курируемой больной они не определяются, но имеются узелки Гебердена.
При ревматоидном артрите в анализе крови определяется ревматоидный фактор, а у курируемой больной он не обнаружен.
Для ревматоидного артрита характерны рентгенологические изменения в виде околосуставного остеопоро за и эрозии в пораженных суставах, а у курируемой больной отмечаются рентгенологичесие изменения в виде кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели.
Эти данные свидетельствуют в пользу диагноза остеоартроз.
Этиология
Истинная причина остеоартроза до настоящего времени остается невыясненной. По современным представлени ям остеоартроз является мультифакториальным заболеванием. В развитии дегенеративных изменений суставного хряща принимают участие сразу несколько факторов, среди которых можно выделить два основных — чрезмерную механическую и функциональную перегрузку хряща и снижение его резистентности к обычной физиологической нагрузке. Таким образом, основной предполагаемой причиной развития остеоартроза является несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями выдерживать эту нагрузку, в результате чего развивается дегенерация и деструкция хряща.
Факторы риска развития остеоартроза:

      наследственная предрасположенность;
      избыточная масса тела;
      профессиональные, спортивные или бытовые перегрузки;
      травмы;
      возраст больных старше 50 лет;
      другие заболевания суставов.

Рядом исследователей показано, что частота остеоартроза дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена) встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного остеоартрозом. В семьях больных остеоартрозом заболевание встречается в 2 раза чаще, чем в общей популяции, причем риск развития остеоартроза у лиц с врожденными дефектами опорно-двигательного аппарата повышается в 7,7 раза. У пациентов с избыточной массой тела достоверно чаще встречается остеоартроз коленных суставов.

Артроз история болезни

4. Национальность русская

5. Семейное положение замужем

6. Образование среднее

7. Профессия КП Крупское — телятница

8. Домашний адреc: Краснодарский кр., р-н Выселковский, ст. Крупская,

9. Дата поступления 12.02.99г. 11.38

10. Дата выписки 24.02.99г.

11. Направлена ККП Выселковской ЦРБ

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

На ноющие, интенсивные боли, с преимущественной локализацией в дистальных суставах пальцев рук, находящихся в состоянии припухлости; чувство онемения, распространяющееся проксимально на руках до локтевых сгибов, и на ногах в области стоп, появляющееся вскоре после выхода на холод и физической работы, и во время сна, от чего больная часто просыпается; выраженные боли ноющего, ломящего характера в локтевых, коленных и голеностопных суставах, возникающие при смене погоды, переохлаждении и усиливающиеся к вечеру; хруст при движениях в коленных и голеностопных суставах; быструю утомляемость, снижение работоспособности, слабость.

Считает себя больной с1990г., 45лет, когда после переохлаждения появилось чувство онемения в кончиках пальцев рук и боли в мелких суставах кистей и лучезапястных суставах, проходящие в тепле. Однако больная продолжала работать в тяжёлых условиях связанных с переохлаждением и физическими перегрузками.

Позже, спустя 3-4 года присоединилась боль ноющего, ломящего характера в локтевых, коленных и голеностопных суставах, возникающая при смене погоды и при переохлаждении; чувство покалывания и болезненности в мелких суставах кистей, сопровождающаяся припухлостью и гиперемией. В связи, с чем в 1995 г. обратилась к врачу по месту жительства. Был установлен диагноз: деформирующий артроз плечевых, локтевых, лучезапястных суставов и мелких суставов кистей. Лечилась амбулаторно, чем не помнит. На фоне проведённого курса состояние незначительно улучшилось. И по причине продолжающихся болей, чувства онемения и скованности в декабре 1996 г. была направлена в ККБ ревматологическое отделение с целью уточнения диагноза и решения вопроса о трудоспособности, где лечилась стационарно, (какие препараты принимала не помнит). Отмечала улучшение, однако боли в суставах сохранились. При полном обследовании был установлен клинический Ds: Деформирующий остеоартроз коленных и голеностопных суставов. ФНС I тепени.

По решению комиссии переведена на более лёгкий труд не связанный с переохлаждениями и физической перегрузкой.

В настоящее время поступила в ККБ ревматологическое отделение в связи с ухудшением без видимых причин самочувствия; усилением, по частоте и интенсивности, болевого синдрома преимущественно локализующегося в коленных, голеностопных, плечевых, локтевых, лучезапястных суставов и мелких суставов кистей и стоп; дистальные суставы пальцев рук, находятся в постоянном состоянии припухлости; чувство онемения распространилось проксимально на руках до локтевых сгибов, и появилось на ногах в области стоп. Больная находится на больничном листе с 19 января 1999г.

Больная всю жизнь прожила в сельской местности, занимаясь тяжелым физическим трудом.

Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические и психические болезни у себя и у родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела, сахарного диабета нет. Аллергический анамнез не отягощен. С 45 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в настоящее время стадии ремиссии. В 1993. 48лет, диагностирована гиперплазия щитовидной железы II ст. эутериоидная форма.

Гинекологический анамнез: роды 2, аборты 4, внематочная беременность в 1976г., менопауза с 47-48 лет, сопровождалась сильными приступообразными головными болями. Дети здоровы. Курение и злоупотребление алкоголя отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное.

Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы разовые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.

Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧД 20 в мин. Дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия. Нижняя граница легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной стенки.

Правое Левое легкие

Парастернальная линия м/ребрье м/ребрье

Околопозвоночнаая остистый отросток гр. позвонка

Высота стояния верхушек легких спереди : правое — 3 см над ключицей, левое — 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка.

Экскурсия нижнего края легких в см.

Правого Левого легкого

Среднеключичная линия 6 см —

Средняя подмышечная 7 см 7 см

Лопаточная линия 6 см 6 см

Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон.

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1,5см кнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,0 см.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости:

1. Правая граница начинается от верхнего края правого 3 реберного хряща ( на 1 см правее края грудины) проходит вертикально вниз до 5 правого реберного хряща.

2. Верхняя граница: проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого 3 реберных хрящей.

3. Нижняя граница: идет от 5 правого реберного хряща до верхушки сердца, проецирующейся на уровне 5 левого межреберья на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии.

4. Левая граница: от верхнего края 3 левого реберного хряща по середине линии, соединяющей левый край грудины с левой среднеключичной линией, до верхушки сердца.

Перкуторно: границы абсолютной тупости:

Правая граница: проходит по левому краю грудины.

Левая граница: на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя граница: на 4 ребре.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 64 удара в минуту. АД 120/ 70 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

3. частота 64 удара в мин.

Живот правильной конфигурации. При пальпации мягкий. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие.

Увеличение и пульсации в области печени невыявлено. Внешних изменений живота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается.

Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю ребеной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Верхняя абсолютная граница печеночной тупости располагается по linea parasternalis dextra по нижнему краю четвертого ребра, linea medioclavicularis dextra — шестое ребро, linea axillaris ant dextra — восьмое ребро.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector